关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告3篇

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篇一：关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告

卫生院基本医疗保险基金专项治理自查自纠工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作

　医院卫生院基本医疗保险基金专项治理自查自纠工作总结报告

　 2022 年，在医保部门的指导下，在各级部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇员工医疗保险的政策规定和要求，我院积极响应执行医保定点医院相关政策规定，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，加强医保基金管理，维护医保基金安全，规范医保基金秩序，认真履行《城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。我院自开业以来，制定了严格医保规章制度，维护医保基金安全。为加强城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，在医保管理领导小组的要求下，学习医保卡使用规范，禁止借用、盗用他人医保卡违规购药，现将自检自查整改情况总结如下：

　一、提高思想认识，严肃规范管理 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长虚拟庄甄为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小

　组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。

　严格按照我院与医保中心签定的《虚拟县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

　二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理 为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

　开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用

　药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

　三、建立长效控费机制，完成各项控费指标 我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

　充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

　加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

　我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一

　性质的其它检查项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

　加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

　四、存在的问题 1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用 5 万元同比去年增长 15%。

　2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。

　五、整改措施 1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。

　2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。

　通过此次自检自查，进一步规范了医保定点机构医疗服务行为和落实医保管理制度，着力解决医保政策执行不到位、制

　度落实不严、医疗机构内部管理松懈等问题，坚决杜绝医保领域违法违规问题发生，达到堵漏洞的目的，有效维护基金安全，提高了医疗机构的医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，促进了我县医保事业健康发展。

篇二：关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告

医保基金监管专项治理自查自纠情况报告

　 关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告县医疗保障局：

　 根据《河源市医疗保障局关于印发 20xx 年河源市医保基金监管专项治理工作方案的通知》（河医保函 20xx25 号）和《紫金县医疗保障局关于印发 20xx 年紫金县医保基金监管专项治理工作方案的通知》（紫医保函 20xx15 号）的文件精神要求，结合我中心实际情况制定了《20xx 年紫金县妇幼保健计划生育服务中心医保基金监管专项治理工作方案》，我中心医保基金专项行动领导小组对照工作方案，部署我中心医保基金监管专项治理工作任务，对我中心医保基金使用情况进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：

　 一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论等行为。

　 二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。

　 三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为；

　 但存在有违反限定适应症（条件）用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症（条件），导致费用被报销，我中心加强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。

　 四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。

　 五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。

　 六、有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收

　费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。

　 七、退回违规医疗费用共 10674 元，其中城乡医保基金 10629 元，城职医保 45元，超医保支付范围（限定）费用 2757.75 元，多收床位费 7871.25 元（时间 20xx年 1 月 10 日至 20xx 年 5 月 31 日），关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。

　 我中心作为紫金县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我中心医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。

篇三：关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告

所有名称都为虚拟。

　关于医保基金专项行动自查自纠工作总结报告 [键入文档副标题]

　李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]

　[在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]

　关于医保基金专项行动自查自纠 工作总结报告

　 我院自从成为医保定点单位以来，在县医保局的监督指导下，在各级部门关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。根据虚拟县医保局的工作要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，我院立即成立领导小组，由虚拟庄贾同志任组长，对自查过程中发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，现将自查工作情况作如下汇报：

　一、医疗机构基本情况 虚拟县中西医结合医院是一级甲等医院，设有内科、外科、妇产科、儿科等。核定床位 100 张，职工 150 名，其中，专业技术人员 70 名，高级职称 50 名，中级职称 70 余名。

　二、自查的方式方法 （一）不定时检查患者在院情况

　（二）抽查科室病历 （三）重点检查 2021 年审计中发现的重复收费、超医保范围报销等问题 三、自查结果 经自查发现，个别患者存在出院带药超量问题；个别患者收费无相关诊断；从各临床科室病历检查中未发现冒名就医、降低入院标准、串换诊疗项目等违规行为；重点检查 2021 年审计中发现的级别护理重复收费、限工伤药品超范围报销等问题，未发现重复收费和超范围报销。

　现将不合理费用 1 万元交医保局，申请扣除。

　四、下步措施 （一）高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我院高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，下发院内文件，定期对医保政策进行宣贯并考核。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

　（二）规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，热心为参保人员提供咨询服务。参保患者就诊住院时严

　格进行身份识别，杜绝冒名住院、挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保部门对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核。

　（三）加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

　加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。

　我医院作为虚拟县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我医院医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。

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